A negativa de pagamento da indenização pela Seguradora e o papel da SUSEP

Aquele que contrata o seguro pretende, com sua atitude, resguardar-se de eventuais prejuízos decorrentes do implemento de um determinado risco futuro e incerto (morte, danos a terceiros, inadimplemento contratual, perdas financeiras, etc).

Assim, uma vez identificada pelo Segurado da apólice (tenha sido ele o contratante do seguro ou não) a concretização do risco (sinistro), surge para ele a pretensão de obter, com base no contrato de seguro, a indenização prevista neste instrumento.

Nesse sentido, uma vez acionada a apólice pelo Segurado, caberá à Seguradora se pronunciar quanto a existência ou não de cobertura na apólice para o evento comunicado pelo Segurado, de maneira a pagar a indenização prevista ou registrar a sua negativa. Deste modo, caso a Seguradora se negue a pagar a indenização ao Segurado, será importante que este avalie quais foram as circunstâncias que ensejaram a recusa da Seguradora em indenizá-lo e para tanto são válidas as seguintes ponderações:

• O prêmio da apólice, ou seja, a contraprestação que aquele que contrata o seguro deve à Seguradora, foi devidamente pago? A Lei (Código Civil, art. 763[2]) estabelece que a falta de pagamento do prêmio é causa de perda de direito a indenização. Assim, caso o prêmio da apólice esteja em aberto no momento do sinistro (com exceção dos contratos de seguro garantia), pode a Seguradora validamente negar a indenização;

• O evento comunicado à Seguradora está previsto na apólice? A constatação da existência de cobertura para um determinado evento nem sempre é uma tarefa simples para quem não está familiarizado com termos técnicos usualmente contidos na apólice. Caso seja constatada a inexistência de cobertura na apólice para o evento que ensejou o acionamento da apólice, a Seguradora não estará obrigada a pagar qualquer indenização relativa ao fato.

• Houve alguma conduta do Segurado que tenha contribuído para que as chances do evento comunicado à Seguradora acontecessem? Essa reflexão é necessária pelo fato de que os atos do Segurado possuem grande relevância para que a cobertura securitária se mantenha resguardada durante todo o período estabelecido no contrato.

Neste sentido, levando em conta a boa-fé que deve permear a relação entre Seguradora e Segurado, as condutas do Segurado no sentido de evitar ou pelo menos não contribuir para a implementação do risco assegurado serão fundamentais para que, quando do acionamento da Seguradora, não existam fatores aptos a obstar o pagamento da indenização. É importante destacar que é dever da Seguradora transmitir ao Segurado os motivos da recusa do pagamento da indenização, possibilitando ao Segurado não somente a reparação de eventuais condutas suas que tenham acarretado a negativa (caráter educativo), mas a apresentação de contrapontos caso entenda que a negativa da indenização foi indevida.

Logo, caso o Segurado não concorde com a posição manifestada pela Seguradora, poderá fazer uso dos mecanismos já estabelecidos para estes casos:

• Contatar a Ouvidoria da Seguradora: todas as Seguradoras são obrigadas[3] a instituir uma ouvidoria para servir como canal de comunicação com os Segurados, mediando e solucionando conflitos, retornando ao Segurado em até 15 dias da data da solicitação. O contato da Ouvidoria deverá constar na própria apólice, bem como nos sites das Companhias.

• Ajuizar demanda judicial em face da Seguradora, pleiteando o pagamento da indenização em Juízo.

Importante notar que dentre os mecanismos acima mencionados não fizemos nenhuma indicação ao acionamento da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), autarquia federal com atribuições para regular e fiscalizar a atuação das Seguradoras[4]. Logo, o papel da SUSEP envolve a verificação da atuação de uma determinada Seguradora, inclusive quanto ao cumprimento de seus compromissos com os Segurados resultantes dos contratos de seguros.

Neste aspecto, caso a SUSEP identifique que uma Seguradora descumpriu alguma obrigação para com um determinado Segurado, o que será apurado por meio de processo administrativo sancionador, poderá aplicar penalidades a esta Seguradora. Todavia, não possui a SUSEP a prerrogativa de determinar a uma Seguradora que reveja seu posicionamento quanto a eventual negativa de pagamento de indenização a um Segurado.

Portanto, com o objetivo de reverter eventual negativa de indenização, caberá ao Segurado fazer pleito neste sentido diretamente à Seguradora, por meio de sua ouvidoria e/ou ao Poder Judiciário, destacando- se nestas hipóteses a necessária observância dos prazos previstos na legislação (Código Civil, artigo 206).

Por isso, é importante que a Seguradora esteja assessorada juridicamente para que a sua posição esteja em conformidade com o que dispõe o contrato de seguro e a legislação aplicável e por outro lado, caso o Segurado tenha qualquer dúvida quanto a decisão da Seguradora acerca ao sinistro ter sido a mais adequada, é sempre recomendável também contar com o apoio de uma assessoria jurídica especializada, apta prestar orientações objetivas a respeito da questão, evitando desgastes e demandas temerárias.

*** Este texto foi originalmente publicado em 2016 no site www.poletto.adv.br

[2] Não terá direito a indenização o segurado que estiver em mora no pagamento do prêmio, se ocorrer o sinistro antes de sua purgação.

[3] Resolução CNSP 279/2013. [4] Decreto-Lei 73/66.